Se faire rembourser ses soins repose sur trois étages : l’Assurance Maladie, votre complémentaire santé et votre reste à charge. Le 1er octobre 2026, deux règles changent. Le plafond annuel des franchises médicales et celui des participations forfaitaires passent chacun de 50 à 70 euros. Les patients en affection de longue durée (ALD) ne sont plus remboursés à 100 % sur les médicaments à service médical rendu faible. Ce dossier explique comment lire un remboursement, ce qu’aucune mutuelle ne prend en charge et quelles aides existent pour les revenus modestes.
L’essentiel à retenir
- Un taux s’applique à une base, pas au prix payé : l’Assurance Maladie rembourse un pourcentage du tarif de la Sécurité sociale, par exemple 70 % pour un médecin. La différence s’appelle le ticket modérateur.
- Certaines sommes ne sont jamais remboursées par une mutuelle : la participation forfaitaire de 2 euros, les franchises médicales et la majoration hors parcours de soins.
- Au 1er octobre 2026, les deux plafonds annuels passent à 70 euros, soit jusqu’à 140 euros par an au lieu de 100 euros.
- La C2S couvre la part complémentaire sous conditions de ressources, gratuitement ou pour moins de 1 euro par jour.
- L’ALD ouvre un remboursement à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les soins liés à la maladie, hors dépassements d’honoraires.
Comment se calcule un remboursement : base, taux et ticket modérateur
L’Assurance Maladie ne rembourse pas votre facture, mais un pourcentage du tarif conventionnel, appelé aussi base de remboursement. Pour une consultation chez le médecin traitant à 30 euros, elle prend en charge 70 %, soit 21 euros. Les 9 euros restants forment le ticket modérateur, que votre mutuelle peut couvrir. Sur les 21 euros, la participation forfaitaire de 2 euros est retenue : vous la supportez.
Les taux varient selon le type de soins. Voici les principaux, d’après l’Assurance Maladie :
- Médecins et sages-femmes : 70 %.
- Chirurgiens-dentistes et auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes) : 60 %.
- Analyses de biologie : 60 %.
- Imagerie médicale (radiographie, échographie, IRM) : 70 %.
- Hospitalisation : 80 %.
- Transport : 55 %.
- Optique, prothèses auditives, petit appareillage : 60 % d’une base de remboursement parfois très basse, ce qui explique le rôle central de la mutuelle.
- Médicaments : 65 % pour un service médical rendu majeur ou important, 30 % pour un service modéré, 15 % pour un service faible. Les médicaments irremplaçables et coûteux sont remboursés à 100 %.
Ces taux s’appliquent au tarif de la Sécurité sociale, pas à votre facture. Si un médecin facture plus que ce tarif, ce dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, même en ALD. Votre mutuelle peut le prendre en charge, selon votre contrat.
Les médicaments : générique, TFR et tiers payant
Votre carte Vitale vous dispense d’avancer la part prise en charge à la pharmacie, mais pas si vous refusez le générique. Vous êtes alors remboursé sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). L’Assurance Maladie donne un exemple : un médicament d’origine à 10 euros avec un TFR de 8 euros vous coûte 10 euros, remboursés sur la base de 8 euros. La dispense d’avance de frais est maintenue si le médecin a mentionné « non substituable » de façon justifiée sur l’ordonnance. Depuis le 1er septembre 2026, elle est aussi retirée en cas de refus d’un médicament hybride ou biosimilaire.
Le parcours de soins coordonné : passer d’abord par son médecin traitant
Si vous ne désignez pas de médecin traitant, ou si vous consultez un spécialiste sans passer par lui, le remboursement baisse. Pour une consultation de généraliste à 30 euros, la prise en charge tombe de 70 % à 30 %, soit 9 euros. Le ticket modérateur passe de 9 à 21 euros. Cette majoration n’est pas remboursée par une complémentaire santé dans le cadre d’un contrat responsable.
Quelques exceptions existent. Selon l’Assurance Maladie, le suivi de grossesse chez un gynécologue ou la prescription et le renouvellement de verres par un ophtalmologue sont remboursés normalement sans consultation préalable du médecin traitant.
Le reste à charge en 2026 : forfaits, franchises et participations
Après le remboursement, plusieurs sommes sont déduites ou facturées, selon Service-Public et l’Assurance Maladie :
- La participation forfaitaire de 2 euros : elle s’applique à chaque consultation ou acte médical, à tout acte de radiologie et à toute analyse de biologie. Elle est limitée à 4 par jour pour un même professionnel, soit 8 euros.
- Les franchises médicales : 1 euro par boîte de médicaments, 1 euro par acte paramédical et 4 euros par transport sanitaire. Elles sont limitées à 4 euros par jour pour les actes paramédicaux et à 8 euros pour les transports. Elles ne s’appliquent pas aux médicaments sans prescription, aux actes en hospitalisation ni aux transports d’urgence.
- Le forfait de 32 euros pour certains actes lourds dont le tarif atteint au moins 120 euros, qui remplace le ticket modérateur.
- Le forfait patient urgences : 23 euros après un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation. Il est réduit à 9,96 euros pour les personnes en ALD ou en accident du travail avec incapacité inférieure aux deux tiers. Votre mutuelle le rembourse intégralement.
- Le forfait hospitalier : 23 euros par jour en hôpital ou en clinique et 17 euros par jour en service psychiatrique depuis le 1er mars 2026. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, mais peut l’être par la mutuelle.
Ces participations ne s’appliquent pas à tout le monde. Sont exemptés de la participation forfaitaire et de la franchise les mineurs et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État. Les femmes enceintes le sont du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement.
Ce qui change le 1er octobre 2026
Un décret du 11 septembre 2026, paru au Journal officiel le 12, relève les plafonds annuels. Pour les assurés non exonérés, le plafond des franchises médicales passe de 50 à 70 euros, et celui des participations forfaitaires de 50 à 70 euros. Le total qui peut rester à charge atteint donc 140 euros par an, contre 100 euros auparavant. Les montants unitaires (2 euros, 1 euro, 4 euros) ne changent pas. À partir du 1er janvier 2028, ces plafonds seront revalorisés chaque année en fonction de l’inflation.
Ces sommes sont déduites automatiquement de vos remboursements et figurent sur vos relevés, disponibles dans votre compte ameli. Si vous bénéficiez du tiers payant et n’avez jamais de remboursement à percevoir, l’Assurance Maladie vous adresse un avis de sommes à payer.
La mutuelle : ce qu’elle prend en charge et ce qu’elle ne peut pas payer
La complémentaire santé, ou mutuelle, prend en charge tout ou partie de ce que l’Assurance Maladie ne rembourse pas. Selon le contrat, il s’agit du ticket modérateur, du forfait hospitalier, d’une partie des dépassements d’honoraires et des dépenses d’optique, de dentaire ou d’audiologie. Le niveau varie d’un contrat à l’autre : lisez le tableau de garanties.
Elle ne peut pas, en revanche, rembourser la participation forfaitaire, les franchises médicales ni la majoration hors parcours de soins dans le cadre d’un contrat responsable. Pour les prothèses dentaires, le dispositif « 100 % Santé » vise un reste à charge nul. Notre article sur le 100 % Santé dentaire détaille les règles de 2026.
La complémentaire santé solidaire (C2S) : la couverture pour les revenus modestes
La C2S prend en charge la part complémentaire de vos dépenses de santé, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Elle est gratuite ou payante selon vos ressources. Elle ouvre aussi des droits en plus :
- pas de dépassements d’honoraires ;
- remboursement du forfait hospitalier ;
- pas de franchise médicale ni de participation forfaitaire de 2 euros ;
- tiers payant, à condition de respecter le parcours de soins ;
- forfaits pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives.
Les plafonds annuels de ressources applicables depuis le 1er avril 2026 en métropole sont les suivants :
- 1 personne : jusqu’à 10 421 euros pour la C2S gratuite, entre 10 421 et 14 069 euros pour la C2S payante.
- 2 personnes : jusqu’à 15 632 euros, puis entre 15 632 et 21 103 euros.
- 3 personnes : jusqu’à 18 758 euros, puis entre 18 758 et 25 324 euros.
- 4 personnes : jusqu’à 21 885 euros, puis entre 21 885 et 29 544 euros.
- Par personne supplémentaire : 4 169 euros de plus pour la C2S gratuite, 5 628 euros pour la C2S payante.
Sont prises en compte les ressources des 12 mois civils précédant le mois qui précède la demande. Pour une demande en avril 2026, la période va du 1er septembre 2025 au 28 février 2026. Elles comprennent les salaires, les pensions, les pensions alimentaires et les aides régulières, pas seulement le revenu de l’avis d’imposition. Un forfait logement s’ajoute pour les bénéficiaires d’une aide au logement, ainsi que pour les propriétaires et les personnes hébergées gratuitement.
La C2S payante coûte moins de 1 euro par jour, soit entre 8 et 30 euros par mois et par personne selon l’âge. Elle dure un an et se renouvelle. Les bénéficiaires du RSA y ont droit gratuitement, de façon automatique sauf opposition. Depuis le 1er juillet 2026, la caisse propose aussi systématiquement la C2S payante aux bénéficiaires de l’allocation de solidarité spécifique (ASS) qui vivent seuls sans enfant à charge.
La demande se fait en ligne depuis le compte ameli ou par courrier avec le formulaire cerfa n° 12504. Un simulateur sur mesdroitssociaux.gouv.fr permet de vérifier ses droits. Notre guide complet des aides sociales présente les autres aides à examiner.
L’affection de longue durée (ALD) : 100 % du tarif de la Sécurité sociale
Avec une ALD exonérante, les soins liés à la maladie sont remboursés à 100 % de la base de remboursement de l’Assurance Maladie. L’ALD ouvre aussi la prise en charge de certains transports et, si votre état l’exige, un arrêt de travail de plus de six mois. Pour en bénéficier, le médecin utilise une ordonnance bizone. La partie haute concerne les soins liés à l’ALD, remboursés à 100 %. La partie basse concerne les autres soins, remboursés aux taux habituels.
Le 100 % ne signifie pas zéro euro. Ne sont pas couverts, même en ALD :
- les dépassements d’honoraires ;
- la différence entre le tarif de remboursement et le prix de vente des dispositifs médicaux ;
- la participation forfaitaire de 2 euros et la franchise médicale ;
- pour les adultes, le forfait hospitalier ;
- les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables.
Les soins sans rapport avec l’ALD sont remboursés aux taux habituels : l’Assurance Maladie conseille donc de conserver ou de souscrire une mutuelle, même en ALD.
Le changement du 1er octobre 2026 sur les médicaments
Le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026, en vigueur le 1er octobre 2026, supprime l’exonération de participation des patients en ALD pour les médicaments à service médical rendu faible. Ces médicaments sont remboursés à 15 %. À partir de cette date, un patient en ALD paie sur eux le ticket modérateur comme tout assuré. Votre mutuelle peut en prendre une partie en charge selon le contrat. Les autres médicaments prescrits pour l’ALD sont pris en charge comme avant, en zone haute de l’ordonnance. Le médecin ou le pharmacien peut vous indiquer si un médicament prescrit fait partie de cette catégorie.
Pour l’indemnisation pendant un arrêt de travail, consultez notre guide sur l’arrêt maladie en 2026.
Les bons réflexes pour se faire rembourser ses soins
- Désigner un médecin traitant et le consulter en premier, sauf pour les exceptions prévues.
- Accepter le générique, sauf mention « non substituable » sur l’ordonnance, pour garder le tiers payant.
- Lire le relevé de remboursement dans le compte ameli : il détaille chaque franchise et chaque participation forfaitaire prélevée.
- Vérifier dans son contrat de mutuelle ce qui est couvert pour les dépassements d’honoraires, l’optique et le dentaire.
- Se renseigner sur la C2S si les revenus sont modestes : un simulateur en ligne donne une première réponse.
Questions fréquentes
Pourquoi mon remboursement est-il inférieur à 70 % du prix payé ?
Parce que le taux s’applique à la base de remboursement de la Sécurité sociale, pas à ce que vous avez payé. Si le professionnel facture plus, le dépassement n’est pas remboursé, et la participation forfaitaire ou la franchise est déduite du montant versé.
Ma mutuelle rembourse-t-elle les franchises et la participation forfaitaire ?
Non, dans le cadre d’un contrat responsable, elle ne peut pas rembourser la participation forfaitaire de 2 euros, les franchises médicales ni la majoration hors parcours de soins.
Qui est dispensé de franchise médicale et de participation forfaitaire ?
Les mineurs, les bénéficiaires de la C2S et de l’aide médicale de l’État, les femmes enceintes du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement, les mineures pour la contraception sans consentement parental et les victimes d’un acte de terrorisme pour les frais en lien avec cet événement.
Le plafond de 70 euros s’applique-t-il dès maintenant ?
Il s’applique à partir du 1er octobre 2026, selon Service-Public. Jusque-là, chaque plafond annuel est de 50 euros par personne.
Suis-je remboursé à 100 % de tous mes médicaments en ALD ?
Non. Seuls les médicaments en rapport avec votre ALD, inscrits en zone haute de l’ordonnance bizone, sont pris en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Depuis le 1er octobre 2026, cette règle ne s’applique plus aux médicaments à service médical rendu faible.
Comment se faire rembourser ses soins sans avancer l’argent ?
Avec le tiers payant, si le professionnel le pratique, vous n’avancez pas la part prise en charge par l’Assurance Maladie. À la pharmacie, la carte Vitale suffit, sauf si vous refusez le générique. Pour les bénéficiaires de la C2S, le tiers payant s’applique à condition de respecter le parcours de soins.
Combien de temps dure la C2S ?
Un an, renouvelable, sous les mêmes conditions de ressources que pour la première demande. Pour les bénéficiaires du RSA, le renouvellement est automatique.
Sources : Assurance Maladie, tableaux récapitulatifs des taux de remboursement (19 janvier 2026) ; Assurance Maladie, la franchise médicale (19 décembre 2025)